お名前必須

フリガナ

全角カタカナで入力してください。

メールアドレス必須

※お問い合わせのご回答は基本的にメールにて行いますので、弊社からのメールを確実に受信可能なアドレスをお願い致します。

メールアドレスに携帯アドレスを登録されるお客様は、ドメイン指定の解除をお願い致します。受信設定の詳細につきましては、ご契約の各携帯電話会社までご確認下さいませ。

フリーメールアドレスは、受信ボックスにご連絡メールが届かないケースが頻発しているため登録をお控えください。（特にHotmail・Outlookでは迷惑メール対策の関係により弊社からのメールが届かないケースが顕著なため、Hotmail・Outlook(outlook.jp/com)以外のメールアドレスをご登録ください。）

お電話番号必須

- -

所在地必須

※ビル名、部屋番号がある場合は、漏れなく記載下さい。数値も全角で入力して下さい。

〒 -

北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

種類・数量

わかる範囲で種類と数量をご記入ください。
例：ステンレス屑２t車一台分、給湯器2台、エアコン5台

電線の画像

電線が含まれる場合は断面がわかる画像をお送りください。

×

備考

現場の住所が上記で入力頂いた住所と異なる場合は、こちらにご記入ください。また、ご質問などございましたらご記入ください。